BENJOLAN PADA PAHA

Scenario
Seorang pria , 14 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan pada paha kiri bagian atas, yang dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. 3 bulan yang lalu ia pernah jatuh dari tangga sekolahnya dan lama-kelamaan timbul bengkak yang terasa nyeri. Rasa nyeri terasa lebih hebat terutama pada malam hari. Saat ini nafsu makan menurun sehingga berat badan dirasakan
makin menurun. Pada umur 12 tahun pernah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan berobat secara teratur.
Kata Kunci

* Laki – laki 14 tahun
* Benjolan pada paha kiri bagian atas
* Dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
* Pernah jatuh 3 bulan lalu dari tangga dan timbul bengkak yang terasa nyeri
* Nyeri terasa lebih hebat pada malam hari
* Nafsu makan menurun , berat badan menurun
* Riwayat pengobatan selama 6 bln teratur pada umur 12 tahun


Pertanyaan

1. Mekanisme terjadi benjolan pada paha ?
2. Penyakit-penyakit apa saja yang memberikan benjolan pada paha ?
3. Adakah hub. Jatuh dari tangga 3 bulan yang lalu dengan keluhan benjolan yg dialami 2 bln yg lalu?
4. Mengapa nyeri terasa lebih hebat terutama pada malam hari ?
5. Mengapa nafsu makan menurun ?
6. Apakah ada hub. riwayat pengobatan yg lalu dengan keluhan yg sekarang ?
7. Langkah- langkah mendiagnosis ?
8. DD?



jawaban

1. Mekanisme terjadinya benjolan pada paha


benjolam pada paha dapat terjadi karena adanya mutasi gen TP 53 dan MDM 2. hal ini menyebabkan pertumbuhan abnormal sel. pertumbuhan yang abnormal tersebut kemudian menginvasi jaringan lunak dan menimbulkan reaksi osteolitik dan atau osteoblastik sehingga menyebabkan destruksi tulang lokal dan menimbulkan penimbunan periosteum yang baru dan menyebabkan pertumbuhan tulang yang abortif(kanker) diman tulang tumbuh 2x lebih cepat dari normalnya dan menekan jaringan sekitarnya dan mengakibatkan perubahan bentuk tulang dan timbul benjolan. disamping itu pertumbuhan tulang yang abortif mengakibatkan distrofi dan atrofi otot sehingga membatasi gerakan.

2. Penyakit-penyakit dengan gejala benjolan pada paha


Benjolan pada paha dapat disebabkan oleh Neoplasma maupun penyakit-penyakit Nonneoplasma.

Neoplasma

Tulang = Jinak : Osteoma, Osteoid osteoma, Osteoblastoma

Ganas : Osteosarkoma, Parosteal osteosakoma

Tulang rawan = Jinak :Kondroma, Osteokondroma, Kondroblastoma

Ganas : Kondrosarkoma

Jaringan fibrous = Jinak : Fibroma  Ganas: fibrosarkoma

Marrow = Jinak : Haemangioma  ganas : Angiosarkoma

Uncertain = Jinak : Giant cell tumor  malignant cell tumor

3. Hubungan riwayat jatuh dengan keluhan saat ini


“kanker tulang tidak ada hubungannya dengan trauma atau kejadian cedera akibat terjatuh. Namun, kita tetap harus waspada. Pasalnya, pada orang yang sudah membawa "bakat" kanker dalam tubuhnya, peristiwa cedera atau trauma tersebut bisa jadi menjadi awal mula diketahui adanya sel tumor tersebut.”

Jadi, trauma disini hanya merupakan faktor pencetus.

(Sumber: dikutip dari artikel“dr.Ahmad Basuki,Sp.OT, RS Kanker Darmais, Jakarta)

4. Mengapa nyeri menghebat pada malam hari?

1. Pada malam hari sensibilitas otak terhadap co2 meningkat sehingga ,menyebabkan vasodilatasi vasel yg mengakibatkn kompresi pada beberapa nervus
2. Pada malam hari ,stress hormon berada pada level yang rendah sehingga penghantaran signal nyeri ke otak lebih mudah.
3. Peningkatan ion positif di udara pada malam hari dapat meningkatkan rasa sakit dan membuat perubahan fungsi fisik dan mental dari seseorang .
4. Pada saat malam hari aktivitas berkurang akibatnya pompa darah yang berada dalam otot melemah maka suplai darah akan ke tumor melemah.



(Sumber = www.medhelp.org )

5. Mengapa nafsu makan menurun?


Tumor ketika menginvasi jaringan lunak menimbulkan reaksi dari system imun. Reaksi dari system imun kemudian menghasilkan Histamin, TNF dan IL-1.

Kadar Histamine yang tinggi menyebabkan peningkatan kerja dari system saraf simpatis dan mengakibatkan peristaltic usus menurun sehingga resistensi lambung meningkat penderita jadi malas makan anorexia.

TNF dan IL-1 yang meningkat mengikuti aliran darah hingga ke hypothalamus dan menekan pusat lapar di hypothalamus sehingga pasien juga malas makan  anorexia



(sumber : Buku Saku Patofisiologi Corwin)

6. Adakah hubungan riwayat penyakit 6 bulan lalu dengan penyakit sekarang?


Tidak ada,karena pada skenario disebutkan bahwa pasien sudah melakukan pengobatan selama 6 bulan dan secara teratur.

7. Langkah-langkah Diagnosis!


ANAMNESIS
Identitasnya
* Keluhan utama
* Lokasi
* Sejak kapan
* Rasa nyeri
* Riwayat trauma
* Lokasi benjolan
* Riwayat pengobatan
* Riwayat penyakit terdahulu
* Riwayat keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi : letak tumor, bentuk tumor, warna, fraktur

Palpasi : Ukuran tumor, batas, konsistensi, teraba kasar atau lunak, nyeri tekan atau tidak, mobile atau tidak.

Auskultasi :menilai apakh ada hipervascularisasi pd tumor (mis. Bruit)

PEM.PENUNJANG

Radiologi : MRI, CT Scan
Histopatologi --> Biopsi

8. Diferential Diagnosis
berdasrkan informasi dari skenario diagnosis yang mendekati yaitu:

Osteosarcoma


Sarcoma Ewing


Osteomyelitis

Penjelasan DD

OSTEOSARKOMA

Osteosarkoma adalah tumor ganas primer tulang yang paling sering ditemukan. Predileksinya pada remaja usia 10-20 thn, disusul pada usia dewasa muda usia 21-30 thn, Pria :wanita=2:1. Kekhasan histologinya adalah sel sarcoma memproduksi osteoid. Tempat predileksinya yaitu pada distal femur, proksimal tibia,fibula dan humerus.

Etiologi = Belum diketahui pasti. Diperkirakan karena adanya mutasi dr gen proonkogen dan supressor onkogen

Manifestasi klinis

Nyeri terutama pada malam hari, timbul bengkak yang membesar progresif, nyeri dan bengkak dapat mempengaruhi gerakan sendi yang berdekatan, dapat timbul demam, pengurusan, dan anemia.

Biasanya didahului dengan riwayat trauma/jatuh. Riwayat penyakit umumnya 2-4 bulan, sebagian besar pasien telah menjalani fisioterapi, pemberian terapi luar untuk mengurangi begkak tapi bengkak dan nyeri tidak mereda.

Pada pemeriksaan biasnya didapatkan pembengkakan local, nyari tekan. Ukuran tumor dan derajat tumor bervariasi, berbatas tidak tegas, regangan kulit, kulit mengkilap, suhu kulit meningkat, vena superficial melebar.

Pemeriksaan Penunjang
Labà =Sedimen darah : menunjukkan percepatan sedimen darah.

Alkali fosfatase : meningkat pada 50-70% pasien.
Radiologi= foto sinar X, CT Scan, angiografi, dan MRI. Gambaran radiologis memperlihatkan proses osteolitik,osteoblastik, segitiga coldman dan sunburst appearance.
Patologi makroskopis:jaringan tumor tampak berubah ‘seperti daging ikan’, pada penampang tumor dapat terlihat kalsifikasi, jaringan kartilago, perdarahan, nekrosis,likuefaksi dan formasi kistik.

Mikroskopis:sel sarkoma berbentuk spindel ataupun pleomorfik dan jaringan osteoid tumor yang dihasilkannya.

Penatalaksanaan

Deteksi dini dan diagnosis cepat sangat penting, begitu terdiagnosis harus cepat diterapi. Terpai terpilih adalah terpai kombinasi antara operasi dan kemoterapi adjuvant.

SARKOMA EWING

Sarcoma ewing adalah tumor ganas primer tulang kedua setelah osteosarcoma, tumbuh cepat dan berasal dari sel primitive sum-sum tulang. Penyakit ini dapat mengenai semua usia, tapi predileksi pada remaja usia 5-25 thn, insiden puncak 10-20 thn ditemukan lebih banyak pada pria. Lokasi terjadinya terutama di diafisis tulang panjang dan tulang pipih. Seperti, pada femur, tibia,ulana, dan metatarsus.

Etilogi = Belum diketahui pasti tetapi diduga terjadi translokasi kromosom (11;22) (q24;q12) dan translokasi kromosom (21;22) (q21;q120).

Manifestasi klinik

Nyeri hebat,pembengkakan dan demam seperti pada osteomielitis akut. Metastase tersering ditemukan pada paru-paru kemudian ketulang, dan sum-sum tulang. Tapi metastase limfogen jarang ditemukan.

Pemeriksaan penunjang
Lab à leukositosis, inti sel bergeser ke kiri, LED meningkat, pem. Fx hti dan ginjal.
Radiologi à foto sinar X, CT/ECT, USG abdomen (u/ menyingkirkan metastasis). Gambaran radiologinya menunjukkan gambaran kulit bawang/union skin appearance.
Histopatologi à Biopsi

Penatalaksanaan

Terapi yang disarankan adalah kombinasi radioterapi, kemoterapi dan pembedahan. Tumor ewing bersifat relative radiosensitive.

Diagnosis banding

Osteomielitis akut, osteogenik sarcoma, limfoma tulang primer, kondrosarkoma, neuroblastoma.